Uma operadora nacional de plano de saúde foi condenada no último dia 08 de novembro, a ressarcir em R$ 30 mil e indenizar em R$ 8 mil uma cliente que acabou comprando medicação para realizar tratamento contra a COVID-19, durante o período em que ficou internada em um hospital particular no ano de 2021.
Segundo a operadora o medicamento utilizado no tratamento não fazia parte da cobertura oferecida.
Em ação movida, a cliente informou que foi diagnosticada com COVID-19, tendo sido informada no dia 04.03.2021 sobre o agravamento de seu estado de saúde, ante o comprometimento de seus pulmões, fato o qual exigia a utilização do medicamento ACTEMRA.
Entretanto, foi informada que a a do plano de saúde negou o fornecimento do medicamento, o qual seria imprescindível para a manutenção de sua vida.
Em razão disso, por se tratar de remédio de alto custo, solicitou empréstimo de R$ 30.000,00 (trinta mil reais) e custeou, por si própria, o pagamento do medicamento, motivo pelo qual postulou a restituição do referido valor, bem como a condenação das partes ao pagamento de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) a título de dano moral.
A operadora do plano de saúde em sua defesa argumentou, que inexiste dever de cobertura quanto ao fornecimento do medicamento ACTEMRA, pois “o objeto do contrato firmado entre as partes é a cobertura de custos das despesas correspondentes à assistência médica dos beneficiários em conformidade com o que consta no ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS”.
Salientou que “inexiste nos autos qualquer laudo médico ou receita médica que comprovem o diagnóstico da parte autora e a prescrição do referido medicamento, tampouco a solicitação perante a ora requerida e a negativa exarada por esta”.
Porém, observou-se que foi juntado aos autos o prontuário da promovente, constando no referido documento a prescrição da medicação.
“A negativa de fornecimento do medicamento postulado pela paciente, com base unicamente na alegação de que ele não tem cobertura obrigatória, segundo o rol da ANS é indevida. Se o médico requisitou o medicamento mais adequado para preservar a vida e saúde da paciente, a negativa de cobertura pela operadora implica em violação de direitos constitucionalmente assegurados (vida, saúde e dignidade da pessoa humana), que se sobrepõe às Resoluções da ANS.”, diz a sentença.
Ante o exposto, resolvo o mérito, para condenar a promover o RESSARCIMENTO da quantia de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), acrescida de juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação válida e correção monetária pelo INPC, a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), bem como INDENIZAR a consumidora em R$ 8.000,00 (oito mil reais), a título de danos morais, com juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês, a partir da citação válida e correção monetária pelo INPC, a partir da publicação desta sentença (Súmula 362 do STJ), sentenciou a juíza Milena Ramos de Lima e S. Paro, Juíza de Direito.
A ação movida pela cliente da operadora de saúde foi defendida pelos advogados Sidnei Tadeu Cuissi e Luis Augusto Cuissi.